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Die Crux mit dem Storytelling, Teil 2: Definitionen

Viel Zeit ist seit dem ersten Teil ins Land gegangen. Kurz nach seiner Veröffentlichung brach die „Affäre Relotius“ los, und auf einmal schrieben alle über Storytelling im Journalismus. Dabei blieb oft unklar, was genau gemeint war. Das ist symptomatisch, auch für die Diskussion über den Einsatz von Geschichten oder Narrativen in der Wissensvermittlung. Im Folgenden geht es daher – knochentrocken, anekdotenfrei und unbebildert, ganz im Gegensatz zum ersten Teil – um Definitionen. Die Sichtung und Bewertung der Evidenz verschiebe ich in einen dritten Teil.

Die herangezogene Literatur zu Narrativen, Storytelling und Emotionalisierung in der Wissenschafts-, Gesundheits- und Politik-Kommunikation habe ich nicht in einer systematischen Recherche ermittelt, sondern nach und nach aus frei zugänglichen Quellen zusammengetragen. Sie ist bei weitem nicht vollständig und vermutlich auch nicht repräsentativ. Aber die Auswahl eicht, um zu zeigen, wie weit das Begriffsfeld ist.

Nicht nur Gesundheit

Dass ich neben Arbeiten zur Gesundheitskommunikation auch solche zum Einsatz von Narrativen in der Beratung von Politikern und anderen Entscheidern gelesen habe, liegt an dem Mismatch zwischen den meisten gesundheitsbezogenen Arbeiten und den Kommunikationssituationen, die ich aus der täglichen Praxis kenne.

Viele kommunikative Akte im Gesundheitssektor sind direktiv: Sie sollen die Rezipienten zu einem bestimmten Verhalten anregen, etwa zur Teilnahme an Vorsorgeprogrammen, oder sie von bestimmten Gewohnheiten abbringen, beispielsweise vom Rauchen. Institutionen der evidenzbasierten Medizin versuchen dagegen Menschen in die Lage zu versetzen, in aller Ruhe die Beleglage zu betrachten, die Vor- und Nachteile aller Optionen abzuwägen und dann eine informierte Entscheidung zu treffen. Wie diese ausfällt, kann von den Umständen, persönlichen Präferenzen und Wertvorstellungen abhängen. Das gilt für Patient*innen und Ärzt*innen ebenso wie für Gremien der Selbstverwaltung oder Gesundheitspolitiker*innen.

Ein Dilemma

Schon diese Beschreibung deutet darauf hin, dass heftige Gefühle, krasse Anekdoten oder Heldengeschichten da nicht gerade förderlich sind. Es helfen auch keine semantischen Taschenspielereien: Natürlich kann man eine nicht direktive Botschaft direktiv verpacken, indem man ein Ziel auf der Meta-Ebene formuliert, etwa: Wir halten euch dazu an, in aller Ruhe die Alternativen abzuwägen. Aber ein solches Meta-Ziel ist naturgemäß abstrakter als „Hört mit dem Rauchen auf!“ oder „Esst mehr Obst!“. Entsprechend schwierig ist es, sich dafür eine mitreißende Geschichte auszudenken – und wenn es doch gelingt, versetzet sie die Rezipienten womöglich in einen emotionalen Zustand, der ihnen das ruhige Anwägen der Evidenz besonders schwer macht.

Vom Allgemeinen zum Speziellen

Ich beginne mit Definitionen des Oberbegriffs Narrativ. Es folgen Geschichten (stories), das Geschichtenerzählen (storytelling) und schließlich die Heldenreise. Englische Textauszüge übersetze ich ins Deutsche. Die dabei entstehenden Ungenauigkeiten nehme ich in Kauf, um die Definitionsversuche besser vegleichbar zu machen. Ähnliche Definitionen müssen nicht unabhängig entstanden sein; viele der Autoren beziehen sich aufeinander oder auf gemeinsame Quellen.

Narrative

E. Bálint und H. Bilandzic (2017) verstehen Narrative als Repräsentationen von Ereignissen und Handungen, die in eine zeitliche Abfolge eingebettet und durch Kausalzusammenhänge verbunden sind. Sie repräsentieren das Innenleben von Personen und erlauben uns, an deren Gedanken, Vorstellungen, Motiven und Gefühlen teilzuhaben.

Auch H. L. Bekker et al. (2013) heben auf die Kausalität ab: Für sie ist ein Narrativ eine kohärente, kausale Schilderung einer Erfahrung, die gemacht wurde oder voraussichtlich gemacht wird. Seine Struktur oder Handlung prägt, wie wir ein Ereignis oder eine Erfahrung interpretieren. Durch ein Narrativ aus der Perspektive der Erzählerin oder des Erzählers erhält ein Ereignis eine Bedeutung, einen Zeitverlauf und einen Kontext; Wissen, Überzeugungen, Erfahrungen, Handlungen und Gefühle werden mit Werten verknüpft, die den Empfängern wichtig sind. Die Autoren verwenden Narrativ synonym zu Geschichte (story).

Nach M. F. Dahlstrom (2014) sind Narrative dramatisch, emotional, persönlich und fiktional. Ihre Struktur beschreibt Ursache-Wirkungs-Beziehungen (Kausalität) zwischen Ereignissen, die die Figuren der Geschichte beeinflussen. In der narrativen Kommunikation generalisiert man nach Dahlstrom einen Einzelfall zu einer allgemeingültigen Wahrheit, um zu verstehen, wie das Ergebnis der Geschichte zustande gekommen ist. Bei diesem induktiven Denken wird die Legitimität der Botschaft anhand der Plausibilität der Situationen beurteilt und nicht durch Überprüfung der Wahrhaftigkeit der Sachverhalte. In der logisch-wissenschaftlichen Kommunikation werden dagegen abstrakte Wahrheiten vermittelt, die auf verschiedene konkrete Fälle passen; es wird also deduktiv gedacht.

F. Meisel und J. Karlawish (2011) verstehen unter einem Narrativ eine zusammenhängende Geschichte mit Anfang, Mitte und Ende, die Informationen über den Schauplatz, die Figuren und einen Konflikt enthält, Fragen aufwirft und eine Lösung anbietet.

Für O. Muurlink und P. McAllister (2015) hat ein Narrativ vier Eigenschaften: 1. Es besteht aus einer Abfolge separater, einzigartiger, unwiederholbarer und somit nicht vorhersagbarer Ereignisse, die alle in der Vergangenheit stattfanden und durch ihre Bedeutung verkettet sind. 2. Seine Figuren sind Akteure oder Agenten: Sie handeln und verursachen damit Ereignisse, statt sie nur zu erfahren. 3. Es gibt einen Erzähler. 4. Es gibt eine Transformationsdynamik, die sich auch in der Struktur des Narrativs (Anfang, Mitte und Ende) niederschlägt.

D. Jones und M. K. McBeth (2010) stellen ein „Narrative Policy Framework“ (NPF) vor – mit dem ausdrücklichen Ziel, den vagen Begriff so weit einzuengen, dass er operationalisiert und die Wirkung von Narrativen experimentell falsifiziert werden kann. Unter einem Narrativ verstehen sie eine Geschichte mit einer zeitlichen Abfolge von Ereignissen, die sich in einer Handlung entfalten. Die Handlung ist von dramatischen Momenten, Symbolen und archetypischen Charakteren geprägt und kulminiert in einer Lehre, einer moralischen Botschaft. Durch Symbole, Figuren, Handlung, Kausalzusammenhänge und sprachliche Form werden bestimmte Facetten der Realität hervorgehoben, während andere unter den Tisch fallen. Diese Merkmale von Narrativen dienen als kognitive Abkürzungen, die es den Zuhörern oder Lesern ermöglichen, Kongruenz oder Inkongruenz sehr schnell zu erfassen („Stimmt/passt für mich“ – „stimmt/passt nicht für mich“).

Auch bei D. Crow und M. D. Jones (2018) geht es um das NPF. Vier Form- oder Strukturelemente seien wichtig für die Wirkung eines Narrativs auf eine Policy (und dieser Policy-Wirksamkeit gilt primär ihr Interesse): 1. das Setting, also zum Beispiel das geografische Umfeld, die örtlichen Gesetze, die wissenschaftliche Evidenz; 2. die Figuren oder Charaktere, typischerweise definiert als Opfer, Schurken oder Helden; 3. eine Handlung, die die Figuren miteinander verbindet, und zwar über deren Motive und Beziehungen, und die die Geschichte und ihre Figuren zeitlich wie räumlich verortet; sowie 4. die Moral, der Sinn der Geschichte, der sich für gewöhnlich als politische Problemlösung oder Handlungsaufforerung manifestiert. Dieselbe Definition verwenden E. Raile et al. (2018).

In der Leitlinie evidenzbasierte Gesundheitskommunikation (2017) wird der Begriff ganz anders und sehr eng ausgelegt: „Narrative sind persönliche und individuelle Erfahrungsberichte über Ursachen und Folgen einer Erkrankung im biographischen und sozialen Kontext“; sie „müssen von Texten im Erzählstil und dem tatsächlichen Geschichtenerzählen (storytelling) abgegrenzt werden“.

Im Gegensatz dazu fassen Shen et al. (2915) „Narrativ“ als Sammel- oder Oberbegriff auf, unter den persönliche Schilderungen, Fallbeispiele, Erfahrungsberichte und „entertainment education“, also unterhaltsam (etwa in Telenovelas) aufbereitete Lerninhalte fallen. In all diesen Fällen werden Geschichten mit einer Handlung und einer chronologischen Ereignisabfolge erzählt. Statt den Lesern Argumente zur Beurteilung vorzulegen, ziehen Narrative sie in die Handlung hinein: Die Leser tauchen in reale oder zumindest plausible Lebenserfahrungen anderer ein; es fällt ihnen schwer, sich dem Miterleben zu entziehen und die Story infrage zu stellen. Narrative können sowohl kognitiven als auch affektiven Einfluss auf die Empfänger der Botschaft ausüben.

Geschichten

J. ElShafie (2018) zitiert Sanford und Emmott (2012), denen zufolge ein Narrativ einfach eine chronologische Abfolge kausal verbundener Ereignisse ist. Eine Geschichte (story) müsse dagegen ein Setting (einen Ort, eine Zeit und eine Hauptfigur) enthalten, eine Handlung, in der die Hauptfigur ein Ziel verfolgt, und eine Auflösung, in die dieses Bestreben mündet. Ein Narrativ erzählt demnach eine Geschichte, wenn etwas Ungewöhnliches geschieht, das die Ereignisse der Handlung auslöst.

Nicht jedes Narrativ wäre oder enthielte demnach eine Geschichte. Viele Autoren verwenden die beiden Begriffe allerdings synonym, so Bekker et al. (2013), Bietti et al. (2018), Jones et al. (2010) sowie Z. F. Meisel und J. Karlawish (2011).

Davidson (2017) begnügt sich zunächst mit einer Minimaldefinition: „Etwas passiert infolge von etwas anderem.“ Dann wird er konkreter: Geschichten spielen sich in einem speziellen Setting oder Kontext ab und drehen sich um Charaktere, die sich einem verbreiteten Problem widmen – als Helden, die es schließlich lösen, Schurken, die es verursachen, oder Opfer, die unter ihm zu leiden haben. Sie bestehen aus drei Elementen: Handlung, Figuren und Moral. Die Handlung einer wirkungsvollen Geschichte enthält eine Aufgabe oder Herausforderung, eine Entscheidung und ein Ergebnis: Ein Charakter bewegt sich auf ein Ziel zu, begegnet Hindernissen und muss, um weiter voranzukommen, eine Entscheidung treffen, die Konsequenzen hat. Damit engt er das Spektrum der Geschichten auf die klassische Heldenreise (s. u.) ein, allerdings ohne diesen Ausdruck zu verwenden.

Andererseits zitiert er S. Iyengar (1990), der zwischen episodischen und thematischen Geschichten unterschieden hat. In episodischen Stories stehen konkrete Einzelereignisse im Mittelpunkt, und die Verantwortung für die Lösung der Probleme wird Individuen zugeschrieben. Thematische Stories beleuchten dagegen allgemeine Trends; sie sprechen von gesellschaftlicher Verantwortung und entsprechend systematischen Lösungen. Massenmedien mögen individuelle Fälle, was zu einer Dominanz episodischer Geschichten und Frames geführt habe. Iyengars Konzept der thematischen Geschichten scheint sich nicht durchgesetzt zu haben. Vielleicht hat er die Definition von „Geschichten“ einfach überdehnt, während seine Kolleginnen und Kollegen sie eher einengten.

Storytelling: der Akt des Geschichtenerzählens

Fischer und M. Storksdieck (2018) verstehen unter Storytelling das Erzählen einer kohärenten Geschichte mit einem rotem Faden bzw. die Präsentation eines Textes mit einem dramatischen Aufbau (Plot mit Spannungsbogen: Exposition, Konflikt und Auflösung usw.), in dem Akteure – nach Möglichkeit reale Personen – zu Wort kommen und dem Rezipienten eine Identifikation erlauben. Die Erzählmittel seien Dramatisierung, Individualisierung und Emotionalisierung. Charakteristisch sei die Verwendung affektiver Begriffe, mit denen Emotionen ausgelöst werden sollten.

Nach L. M. Bietti et al. (2018) sind Geschichten kulturelle Produkte, die durch den Akt des Geschichtenerzählens (storytelling) übertragen und zugleich transformiert werden. Das gilt in besonderem Maße für das mündliche Erzählen, aber auch für Literatur, Meme usw.

In seiner kanonischen, also mündlichen Form sei das Geschichtenerzählen eine kollaborative Aktivität, bei der ein narrativer Diskurs produziert werde – typischerweise, indem ein Erzähler eine Abfolge vergangener Ereignisse rekapituliere, darunter die Taten von Protagonisten, und ausführe, wie diese die Ausgangssituation verändert hätten. Die Zuhörer*innen partizipieren an der Aktivität, indem sie auf die Erzählung reagieren und sie teils auch lenken.

Nach C. K. Coleman (2016) fassen die Zuhörer*innen dramatische Zuspitzungen und Übertreibungen in Geschichten nicht als Unwahrheiten auf, sondern lassen sich darauf ein. So schaffen Erzähler*in und Zuhörerschaft gemeinsam eine neue Ebene der Aktivität. Wiederholungen verstärken diese Verbindung.

J. Stephens et al. (2010) erläutern, dass es beim erfolgreichen Geschichtenerzählen zu einer neuronalen Kopplung kommt. Meist spiegeln die Erregungsmuster im Gehirn der Zuhörer jene im Gehirn des Erzählers mit einem gewissen Zeitverzug, aber die Zuhörer können den Fortgang der Geschichte auch antizipieren. Kommunikation ist demnach eine gemeinsame Aktivität, die der Übertragung von Informationen zwischen Gehirnen dient.

Heldenreise und Spannungsbogen

In der Praxis ist Storytelling für viele allerdings primär eine Marketingmethode, bei der Varianten der sogenannten Heldenreise erzählt werden, wie Joseph Campbell sie 1949 definiert hat. Campbell hatte Märchen, Sagen und andere Geschichten aus aller Welt untersucht und ein weit verbreitetes Schema ausgemacht: Ein Protagonist macht sich daran, ein Problem zu lösen. Er muss einer Reihe von Prüfungen bestehen, scheitert zunächst, erhält eine Gabe (etwa eine Einsicht oder Unterstützung durch andere), schafft es dann und geht verändert aus dieser Erfahrung hervor.

Ein ähnliches Spannungsbogen-Konzept hatte Gustav Freytag bereits 1863 in „Die Technik des Dramas“ vertreten, nachdem er Aristoteles‘ Poetik und Shakespeares Stücke analysiert hatte.

Was heißt „Wirkung“?

Von sehr weiten Konzepten à la „Auf A folgt B“ bis hin zu Abenteuergeschichten nach Schema F reicht das Spektrum der Definitionen. Das macht die Studien, in denen die Wirkung von Narrativen oder Storytelling untersucht wird, schwer vergleichbar und erst recht schwer systematisch zusammenfassbar. Was solche systematischen Reviews oder Metaanalysen aber mindestens ebenso sehr erschwert, ist das breite Spektrum an Zielen, die mit der jeweiligen Intervention verfolgt werden.

Um es an einer Liste von Magdalena Klingler, Helena Bilandzic und Susanne Kinnebrock (2019) festzumachen: Soll die Wahrnehmung eines Themas verändert werden? Soll die Geschichte Vergnügen bereiten? Interesse wecken? Einstellungen beeinflussen? Verständnis bewirken? Oder das Wissen über das Thema verbessern?

Und um auf Teil 1 zurückzukommen: Was, wenn Geschichten, die uns amüsieren und faszinieren, den Erwerb fundierten Wissens eher behindern – oder unser Handeln langfristig gar nicht beeinflussen? Soll man es dann lassen? Dazu mehr in Teil 3.

 

Literatur:

Bálint, K. E., Bilandzic, H. (2017). Health Communication Through Media Narratives: Factors, Processes, and Effects. International Journal of Communication 11(2017), 4858–4864

Bekker, H. L., Winterbottom, A. E., Butow, P., Dillard, A. J., Feldman-Stewart, D., Fowler, F. J., … Volk, R. J. (2013). Do personal stories make patient decision aids more effective? A critical review of theory and evidence. BMC Medical Informatics and Decision Making, 13(S2). https://doi.org/10.1186/1472-6947-13-s2-s9

Bietti, L. M., Tilston, O., & Bangerter, A. (2018). Storytelling as Adaptive Collective Sensemaking. Topics in Cognitive Science. https://doi.org/10.1111/tops.12358

Klingler, M., Bilandzic, H., & Kinnebrock, S. (2019). Narrationen als emotionalisierende Kommunikationsstrategie in der Wissenschaftskommunikation: Potentiale und Herausforderungen. Vortrag bei der Jahrestagung der DGPuK-Fachgruppe Wissenschaftskommunikation: Gefühlte Wissenschaft. Wissenschaftskommunikation zwischen Evidenzbasierung und Emotionsmodus? https://www.tu-braunschweig.de/kmw/wisskomm19/programm

Coleman, C. K. (2016). Dangerous Tongues: Storytelling in Congressional Testimony and an Evidence-Based Solution. New York University Journal of Legislation and Public Policy, 19(2); Drexel University Thomas R. Kline School of Law Research Paper No. 2016-A-01. https://ssrn.com/abstract=2716269

Crow, D., & Jones, M. (2018). Narratives as tools for influencing policy change. Policy & Politics, 46(2), 217–234. https://doi.org/10.1332/030557318×15230061022899

Dahlstrom, M. F. (2014). Using narratives and storytelling to communicate science with nonexpert audiences. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(Supplement_4), 13614–13620. https://doi.org/10.1073/pnas.1320645111

Davidson, B. (2017). Storytelling and evidence-based policy: lessons from the grey literature. Palgrave Communications, 3, 17093. https://doi.org/10.1057/palcomms.2017.93. Darin zitiert: Iyengar S (1990) Framing responsibility for political issues: The case of poverty. Political Behavior; 12 (1): 19–40.

ElShafie, S. J. (2018). Making Science Meaningful for Broad Audiences through Stories. Integrative and Comparative Biology, 58(6), 1213–1223. https://doi.org/10.1093/icb/icy103. Darin zitiert: A. J. Sanford, C. Emmott (2012). Narrative and the rhetorical processing framework. In: Mind, brain and narrative. 1st ed. New York (NY): Cambridge University Press. p. 1–8.

Fischer, D., & Storksdieck, M. (2018). Storytelling: Ein Ansatz zum Umgang mit Komplexität in der Nachhaltigkeitskommunikation? In: Zwischen Ohnmacht und Zuversicht? Vom Umgang mit Komplexität in der Nachhaltigkeitskommunikation, 161–176. DBU-Umweltkommunikation; Band 10. München: oekom.

Jones, M. D., & McBeth, M. K. (2010). A Narrative Policy Framework: Clear Enough to Be Wrong? Policy Studies Journal, 38(2), 329–353. https://doi.org/10.1111/j.1541-0072.2010.00364.x

Jones, M. D., & Anderson Crow, D. (2017). How can we use the “science of stories” to produce persuasive scientific stories? Palgrave Communications, 3(1). https://doi.org/10.1057/s41599-017-0047-7

Leitlinie evidenzbasierte Gesundheitsinformation (2017). https://www.ebm-netzwerk.de/was-wir-tun/publikationen/LeitlinieEvidenzbasierteGesundheitsinformation.pdf

Meisel, Z. F., & Karlawish, J. (2011). Narrative vs Evidence-Based Medicine—And, Not Or. JAMA, 306(18), 2022. https://doi.org/10.1001/jama.2011.1648

Muurlink, O., & McAllister, P. (2015). Narrative risks in science writing for the lay public. Journal of Science Communication, 14(3). https://doi.org/10.22323/2.14030201

Raile, E., King, H., Shannahan, E., McEvoy, J., Izurieta, C., Bergmann, N., Ready, R., Reinhold, A.M., & Poole G. (2018). Narrative-based Risk Communication: A Lingua Franca for Natural Hazard Messages? 76th Annual Midwest Political Science Association, Chicago IL, April 5-8, 2018.

Shen, F., Sheer, V. C., & Li, R. (2015). Impact of Narratives on Persuasion in Health Communication: A Meta-Analysis. Journal of Advertising, 44(2), 105–113. https://doi.org/10.1080/00913367.2015.1018467

Stephens, G. J., Silbert, L. J., & Hasson, U. (2010). Speaker-listener neural coupling underlies successful communication. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107(32), 14425–14430. https://doi.org/10.1073/pnas.1008662107

„Deworm the World“: evidenzbasiert oder leichtsinnig?

Nach der im letzten Beitrag besprochenen Arbeit über fruchtbarkeitshemmende und -fördernde Darmparasiten habe ich zwei weitere Arbeiten desselben Forscherteams über Parasiten-Koinfektionen (Martin et al. 2013 PDF, Blackwell et al. 2013 sowie Begleittext) gelesen. Aus diesen geht hervor, dass ein Befall mit dem Wurm Ascaris lumbricoides oder anderen im Dünndarm ansässigen Würmern bei den bolivianischen Tsimane das Risiko eines Befalls mit dem ebenfalls im Dünndarm siedelnden Einzeller Giardia lamblia erheblich verringert und umgekehrt. Außerdem ging der Einsatz des Entwurmungsmittels Albendazol bei den Tsimane nicht nur mit keiner dauerhaften Reduktion, sondern sogar mit einer Zunahme der Infektionen mit dem Peitschenwurm Trichuris trichiura und dem Einzeller G. lamblia einher. Auch der Einsatz eines Anti-Protozoen-Mittels konnte die Giardien nur vorübergehend zurückdrängen.

The key finding in this study is that worms and giardia have antagonistic effects on one another, such that infection with one limits infection with the other. – Aaron Blackwell

Das heißt: Wer den bei leichtem Befall zumeist harmlosen Wurm A. lumbricoides medikamentös zu bekämpfen versucht, hat in einem Umfeld, in dem Reinfektionen recht wahrscheinlich sind, keinen Erfolg und schadet seinen Patienten unter Umständen sogar, weil sie sich stattdessen als Nächstes eine gefährlichere Infektion mit einem anderen Parasiten einhandeln können.

And if intestinal worms are protective against giardia, there’s a tradeoff, and then the question is, which of the two is worse? – Michael Gurven

Auch andere Parasiten wie der Malaria-Erreger Plasmodium oder der Pärchenegel Schistosoma können durch Wurminfektionen – je nach Wurmart positiv oder negativ – beeinflusst werden, wie andere Forscherteams herausgefunden haben. Ob die um eine ökologische Nische konkurrierenden Parasiten sich gegenseitig bekämpfen oder eine Immunreaktion, die gegen die bereits etablierte Infektion gerichtet ist, weitere Neuinfektionen verhindert, ist noch unklar.

Würmer scheinen zudem das Immunsystem so zu besänftigen oder zu polarisieren, dass Autoimmunerkrankungen – selbst bei einer entsprechenden genetischen Veranlagung – nur ganz selten zum Ausbruch kommen.

We see very minimal autoimmune disorder in the Tsimane. – Michael Gurven

Anschließend habe ich einen Artikel gelesen, in dem die Autoren der größten klinischen Studie der Welt (DEVTA) mit einigen Jahren Verspätung einräumen mussten, dass die jahrelange massenhafte Behandlung von über einer Million indischen Kindern im Vorschulalter mit achttausend Kilogramm (!) Albendazol weder die Kindersterblichkeit signifikant gesenkt noch das Körpergewicht nennenswert erhöht hat (Awasthi et al. 2013; dazu auch Garner et al. 2013).

Existing ICDS village staff can be organised to deliver simple pre-school interventions sustainably for many years at low cost, but regular deworming had little effect on mortality in this lightly infected pre-school population. – Awasthi et al. 2013
Belief disconfirmation bias is a recognised phenomenon … Undoubtedly, the fact that there was no apparent effect detected delayed publication. – Garner et al. 2013

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit in der Cochrane Database of Systematic Reviews zum Einsatz von Entwurmungsmitteln gegen Würmer, die im Darm leben und sich über den Boden übertragen (Taylor-Robinson et al. 2015), kommt zu ähnlich ernüchternden Ergebnissen: Die pauschale Behandlung aller Kinder in einem Endemiegebiet erhöht weder deren Körpergewicht noch den Hämoglobingehalt ihres Blutes signifikant; ihre kognitiven Fähigkeiten und ihr schulischen Leistungen verbessern sich nicht merklich; ihre Sterblichkeit verringert sich nicht signifikant; lediglich die Häufigkeit der Schulbesuche scheint bei regelmäßiger Entwurmung geringfügig anzusteigen.

However, in mass treatment of all children in endemic areas, there is now substantial evidence that this does not improve average nutritional status, haemoglobin, cognition, school performance, or survival. – Cochrane Review, 2015

Haben diese Erkenntnisse über die Zweischneidigkeit der isolierten Bekämpfung eines Parasiten-Typs unter Ausblendung des restlichen Ökosystems und über die geringe Wirksamkeit und Nachhaltigkeit von breit angelegten Entwurmungskampagnen bereits Niederschlag gefunden in den Policies all der Stiftungen und Organisationen, die sich zum Teil nicht weniger als die Entwurmung der gesamten Menschheit auf die Fahnen geschrieben haben?

Bei der Bill & Melinda Gates Foundation ist im April 2014 noch nichts davon zu bemerken. In einer Ankündigung einer neuen Kooperation zur Bekämpfung von über den Boden verbreiteten Würmern heißt es:

CIFF is now committing an additional US$50 million over the next five years to implement large-scale systematic approaches to deworming in a number of countries, with the hope that, ultimately, we can break the transmission of worms and achieve the vision of: every child, everywhere, free from worms forever. – Jamie Cooper-Hohn, Chair of CIFF

Erreichen will man das unter anderem, indem man die Entwurmungsmittel systematisch unter die Schulspeisen mischt. Wie bei anderen großen Programmen auch werden die Kinder nämlich nicht auf Wurmbefall untersucht, sondern der Wirkstoff wird einfach allen verabreicht – weil das billiger ist, wie es in den Berichten ganz offen heißt. Dabei hat zum Beispiel Albendazol eine Reihe von Nebenwirkungen. Schwere Nebenwirkungen sind selten, aber wenn Abermillionen Kinder, darunter Millionen ohne Würmer und weitere Millionen mit einem schwachen, asymptomatischen Befall, das Medikament zum Teil mehrmals jährlich nehmen, summieren sich die seltenen Fälle – und das bei gleichzeitig starken Zweifeln an der Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit der Maßnahme.

Wenn in Europa einfach mal prophylaktisch Antibiotika oder ähnliche Substanzen in Kindernahrung gemischt würden, wäre – zu Recht – der Teufel los. Denn dass es keine gute Idee ist, ohne Not das Mikrobiom junger Menschen zu destabilisieren, spricht sich allmählich herum.

Beim Giving What We Can Trust wird im Juli 2014 „The evidence for deworming“ zusammengefasst. Die aktuelle Studienlage wird als uneinheitlich bezeichnet. Eine Cochrane-Übersicht von 2012, die ähnlich ernüchternd ausgefallen war wie ihr aktueller Nachfolger (s. o.), wurde offenbar vor allem von Innovations for Poverty Action (IPA) wegen der Nichteinbeziehung einiger Studien mit positiven Ergebnissen scharf kritisiert. Auch die 2013 – acht Jahre nach ihrem Abschluss – endlich veröffentlichte DEVTA-Studie von Awasthi et al. (s. o.) musste viel Kritik einstecken, nicht nur wegen der langen Verzögerung. Ich habe allerdings den Eindruck, dass diese Kritik hier hervorgehoben wird, um ein Festhalten an der Unterstützung von Massenentwurmungskampagnen zu rechtfertigen. So heißt es dann auch:

To conclude, although some recent studies have shown no improvements to health and education after deworming, the data are not always reliable and the studies not always well-executed … Overall, it appears that there can be short-term and long-term health benefits to deworming … As a result, both GiveWell and Giving What We Can continue to recommend deworming and schistosomiasis treatment programs such as SCI and Deworm The World Initiative. – Olga Kuznetsova

Ein knappes Jahr später, im Mai 2015, veröffentlicht Giving What We Can ein ausführliches Update, das den allmählichen Einzug eines ökologischen und evolutionsbiologischen Denkens und zumindest leichte Kurskorrekturen erkennen lässt. So heißt es nun:

There are several reasons to believe that certain intensities of some STHs [soil-transmitted helminths, also über den Boden übertragene Würmer] actually protect people from malaria and thus there is a worry that deworming might make people more susceptible to malaria. … The default condition of the mammalian ancestral immune system was to be parasitized by gastrointestinal worms … Malaria is one the strongest known selective force on the human genome. Based on our knowledge about the human immune system, it is plausible to assume that malaria and helminths interact. – Hauke Hillebrandt

Dass die große DEVTA-Studie keine signifikanten Gesundheits- oder Bildungseffekte einer Massenentwurmung von Kindern ergab, könnte laut Hillebrandt an einer unzureichenden Teststärke der Studie liegen – was bei fünf Jahren Beobachtungszeit und über einer Million Kindern schon ein wenig seltsam klingt, selbst wenn die Daten der Studienteilnehmer zu größeren Blöcken zusammengefasst wurden, was die Power reduziert hat.

Zur Fortführung der Massenmedikation ohne vorheriges Screening heißt es:

Crucially, screening followed by treatment of those children testing positive for worms is far less practical and more costly than mass treatment of infected and uninfected children without diagnostic testing.

Immerhin will man sich künftig auf Regionen mit starkem Wurmbefall konzentrieren:

In the light of this cost-benefit analysis for screening versus mass treatment, the case for mass deworming is still strong, but one might suggest that it is better to focus more on more heavily infected populations and improve trials.

Die Kooperation mit der Deworm The World Initiative soll fortgesetzt werden. Deren Website macht allerdings nach wie vor einen leicht schönfärberischen, undifferenzierten Eindruck. So heißt es dort:

… the drugs are very safe and has no side effects for the uninfected …

Über mögliche negative Auswirkungen einer Entwurmung auf andere Infektionsraten verliert die Initiative kein Wort; vielmehr werden nur positive Interaktionen vermerkt, etwa zwischen Entwurmung und Malaria-Abwehr. Aus der großen DEVTA-Studie wird auch hier lediglich abgeleitet, dass man sich künftig vorrangig in Gegenden mit stärkerem Wurmbefall engagieren will. Für eine Initiative, die von einer Organisation namens Evidence Action getragen wird, ist das ein schwaches Bild.

Im August 2015 hat Innovations for Poverty Action (IPA) – die Initiative, die die 2012er Cochrane-Übersicht so scharf kritisiert hat – unter dem Titel „Deworming: An informed debate requires a careful look at the data“ die Notwendigkeit betont, eine sehr positiv ausgegangene Studie über Entwurmungen in kenianischen Grundschulen von 2004 unabhängig zu reproduzieren, um Zweifel an den damaligen Ergebnissen zu klären. Bis dahin will man aber mit den Schul-Entwurmungskampagnen fortfahren wie bisher. Und „bisher“ heißt: gut 95 Millionen entwurmte Kinder.

Da wünscht man sich schon eine etwas bessere Evidenzbasierung – und ernsthaftere Diskussionen über die potenziellen Nebenwirkungen dieser Eingriffe ins Immunsystem, seien es nun Autoimmunerkrankungen, Asthma und Allergien oder die Zunahme anderer gefährlicher Infektionen.