Obergrenzen

Art 1

(1) Die Würde der ersten 20 Menschen, die jeden Monat in einer Gemeinde zur Welt kommen, ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.

(2) Teile des Deutschen Volkes bekennen sich darum zu unverletzlichen und unveräußerlichen Menschenrechten als Grundlage jeder menschlichen Gemeinschaft, des Friedens und der Gerechtigkeit in der Welt.

(3) Die nachfolgenden Grundrechte binden Gesetzgebung, vollziehende Gewalt und Rechtsprechung montags bis donnerstags zu den üblichen Bürozeiten als unmittelbar geltendes Recht. (Erster Donnerstag im Monat: langer Donnerstag.)

Art 2

(1) Jeder Zweite hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) 99 Prozent haben das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit dieser Personen ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Art 3

(1) Fast alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind nahezu gleichberechtigt. Der Staat fördert nach Maßgabe seiner Möglichkeiten die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung einiger bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand, der nachweislich stets eine Eins in Betragen hatte, darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden, es sei denn, seine gesellschaftliche Teilhabe verursacht Kosten.

Art 4

(1) Die Freiheit des Glaubens, des Gewissens und die Freiheit des religiösen und weltanschaulichen Bekenntnisses sind unverletzlich, sofern es sich nicht um den jüdischen, den islamischen oder den Glauben an die Wandelbarkeit der Verhältnisse handelt.

(2) Die ungestörte Religionsausübung wird gewährleistet, außer freitags.

(3) Niemand darf gegen sein Gewissen zum Kriegsdienst mit der Waffe gezwungen werden, sofern nicht gerade Not am Mann ist. Das Nähere regelt ein Bundesgesetz.

Art 5

(1) Jeden Tag haben 2000 Bürger das Recht, ihre Meinung in Wort, Schrift und Bild frei zu äußern und zu verbreiten und sich aus allgemein zugänglichen Quellen ungehindert zu unterrichten. Alle anderen: Einfach mal die Kresse halten. Eine Zensur dieser 2000 Äußerungen findet nicht statt.

(2) Diese Rechte finden ihre Schranken in den Vorschriften der allgemeinen Gesetze, den gesetzlichen Bestimmungen zum Schutze der Jugend, in dem Recht der persönlichen Ehre und in Horst Seehofer.

(3) Kunst und Wissenschaft, Forschung und Lehre sind in den ersten sieben Monaten eines jeden Jahres frei. Die Freiheit der Lehre entbindet nicht von der Treue zur Verfassung.

Art 8

(1) Alle Deutschen, deren Nachnamen mit A bis P beginnen, haben das Recht, sich ohne Anmeldung oder Erlaubnis friedlich und ohne Waffen zu versammeln.

(2) Für Versammlungen unter freiem Himmel kann dieses Recht durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes beschränkt werden.

(3) Kriegs- und Bürgerkriegsflüchtlinge haben sich generell unter freiem Himmel aufzuhalten.

Art 9

(1) Alle Deutschen mit akkuratem Haarschnitt haben das Recht, Vereine und Gesellschaften zu bilden.

(2) Vereinigungen, deren Zwecke oder deren Tätigkeit den Strafgesetzen zuwiderlaufen oder die sich gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder gegen den Gedanken der Völkerverständigung richten, sind verboten, sofern nicht wenigstens eines ihrer Mitglieder V-Mann ist.

(3) Das Recht, zur Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen Vereinigungen zu bilden, ist für jedermann und für alle Berufe bis auf die Lokführer gewährleistet. Abreden, die dieses Recht einschränken oder zu behindern suchen, sind nichtig, sofern sie nicht von Andrea Nahles veranlasst wurden.

Art 10

(1) Das Briefgeheimnis sowie das Post- und Fernmeldegeheimnis sind bei Verwendung handgeschöpfter Büttenpapiere unverletzlich.

(2) Beschränkungen dürfen nur auf Grund eines Gesetzes angeordnet werden. Dient die Beschränkung dem Schutze der freiheitlichen demokratischen Grundordnung oder des Bestandes oder der Sicherung des Bundes oder eines Landes, so kann das Gesetz bestimmen, daß sie dem Betroffenen nicht mitgeteilt wird und daß an die Stelle des Rechtsweges die gelegentliche stichprobenartige Nachprüfung durch McKinsey tritt.

Art 11

(1) Alle Deutschen genießen Freizügigkeit im ganzen Bundesgebiet mit Ausnahme Sachsens.

(2) Dieses Recht darf nur durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes und nur für die Fälle eingeschränkt werden, in denen eine ausreichende Lebensgrundlage nicht vorhanden ist oder es zur Abwehr eines innerparteilichen Führungskonflikts geboten scheint.

Art 14

(1) Das Eigentum und das Erbrecht alteingesessener Familien werden gewährleistet. Inhalt und Schranken werden durch die Gesetze bestimmt.

(2) Eigentum von Immobilien mit bis zu 80 qm Wohn- oder Arbeitsfläche und Vermögenswerten bis zu 90.000 Euro verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen.

(3) Eine Enteignung ist nur zur Erschließung neuer Braunkohletagebauflächen, nicht aber zum Wohle der Allgemeinheit zulässig.

Art 16

(1) Die deutsche Staatsangehörigkeit darf nicht entzogen und sollter daher besonders sparsam zuerkannt werden.

(2) Kein Deutscher darf an das Ausland ausgeliefert werden, sofern nicht alle Beteiligten zu dauerhaftem absolutem Stillschweigen verpflichtet werden können.

Art 16a

(1) Jährlich bis zu 8.000 politisch Verfolgte genießen Asylrecht.

Usw. usf.

Ikonografie des Thymus: Wie einfach ist zu einfach?

Vorab: Im Unterschied zu den meisten anderen Artikeln enthält dieser Beitrag Abbildungen, die ich nicht selbst erstellt habe, als Bildzitate. Sie stehen nicht unter der sonst hier üblichen CC-Lizenz (siehe „Über dieses Blog“).

Der Thymus ist seit der Antike bekannt, wenn auch seine Funktion lange unklar blieb. Seine Histologie ist bereits in Gray’s Anatomy korrekt dargestellt: Zwischenwände aus Bindegewebe (Trabekel oder Septen) unterteilen jeden Lappen in mehrere Läppchen, die größtenteils mit dunkler Rinde (Cortex) gefüllt sind, während das hellere Mark (Medulla) die Mitte einnimmt. In den Trabekeln verlaufen Blutgefäße.

01_Gray1179_Thymus

aus: Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body

In der folgenden Abbildung von der Website des OpenStax College ist eine Schemazeichnung mit fünf Zelltypen enthalten:

  • Thymozyten – die aus dem Knochenmark stammenden, über die Blutgefäße in den Thymus eingewanderten Vorläufer der T-Zellen,
  • Rinden-Epithelzellen,
  • Mark-Epithelzellen,
  • dendritische Zellen und
  • Makrophagen.

02_Commons_Wikimedia_2206_The_Location_Structure_and_Histology_of_the_Thymus

By OpenStax College [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons

Alles schön übersichtlich, alles passt zur Erzählung: Die Rinden-Epithelzellen sind für die positive Selektion zuständig, vermitteln also nur solchen Thymozyten ein Überlebenssignal, die nach der Neuanordnung ihrer T-Zell-Rezeptor-Gene schwach an die ihnen präsentierten MHC-Autoantigen-Komplexe binden. Dann wandern die überlebenden Thymozyten weiter in das Mark, wo die Mark-Epithelzellen und die klassischen antigenpräsentierenden Zellen die negative Selektion vornehmen: Sie sondern alle Thymozyten aus, die zu stark an die präsentierten Autoantigene binden und daher später Autoimmunreaktionen auslösen könnten. So wird die sogenannte zentrale Toleranz des Immunsystems hergestellt. Anschließend wandern die verbliebenen T-Zellen über die Blutgefäße in den Körper aus, wo sie ständig nach Antigenen suchen, die zu ihren Rezeptoren passen, und bei einer entsprechenden Begegnung eine Immunreaktion auslösen.

Ähnliche Abbildungen finden sich in fast jedem Lehrbuch der Immunologie, angefangen vermutlich mit der ersten Auflage des Janeway’s. Hier die Version aus der siebten Auflage:

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K. M. Murphy, P. Travers, M. Walport: Janeway’s Immunobiology. Taylor & Francis, 7. Auflage, 2008; Abb. 7-15 (S. 274)

Die Epithelzellen mit ihren langen Ausläufern bilden ein lockeres Netz, dessen Hohlräume in der Rinde nahezu vollständig mit Thymozyten angefüllt sind. Im Mark herrscht weniger Gedränge, da viele Thymozyten bereits in der Rinde eingegangen sind. Dafür findet sich hier nun ein neues Objekt: das Hassall-Körperchen, von dem es im Text lapidar heißt, es sei vermutlich an der Vernichtung der aussortierten Thymozyten beteiligt.

Dieselbe Zeichnung wird auch in Peter Parhams The Immune System (2015) verwendet, was kein Wunder ist, da dieses Buch auf dem Janeway’s aufbaut:

04_Parham_2015_Fig7-3

P. Parham: The Immune System. GarlandScience, 4. Auflage, 2015; Abb. 7.3, S. 179

Auch andere Verlage bedienen sich dieser Vorlage, so Wiley in dem Titel Immunologie für Dummies:

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B. Häcker: Immunologie für Dummies. Wiley-VCH, 1. Auflage, 2014; Abb. 3.2 (S. 58)

Nicht, dass ich mich über diese schlichte Nachzeichnung empören möchte: Ich selbst habe es nicht anders gemacht. Allerdings habe ich außer Janeway’s auch diese Vorlage von der Website Embryology.ch herangezogen, die um einen weiteren Zelltyp ergänzt ist, nämlich die gelben Sternchen an der Außenwand des Läppchens (Nr. 2): die thymic nurse cells, zu Deutsch: Ammenzellen.

06_thymusaufbauohneT_embryologych

Quelle: http://www.embryology.ch/allemand/qblood/lymphat03.html#anchaut

Hier das Ganze noch einmal mit Thymozyten in den Hohlräumen zwischen den Epithelzellen:

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Quelle: http://www.embryology.ch/allemand/qblood/lymphat03.html#anchaut

In meiner Zeichnung habe ich die Thymozyten im zentralen Läppchen weggelassen, damit sie nicht zu unruhig wird, und dafür rechts nur die Thymozyten dargestellt:

07_P1170230_Thymus_Feinbau_Kapsel_schwarz_650_Kopie

Die mysteriösen Ammenzellen werden ganz unterschiedlich dargestellt, weil man noch Jahrzehnte nach ihrer Entdeckung wenig über sie weiß: In Thymus-Präparaten sind sie optisch nicht von den anderen Rinden-Epithelzellen zu unterscheiden, und wenn man sie in Kultur hält, runden sie sich ab. Auch wo sie im Thymus zu finden sind, scheint nicht endgültig geklärt. In dieser Zeichnung hält sich ein Teil von ihnen am Außenrand des Läppchens auf und eine andere Population im inneren Rindenbereich:

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M. Pezzano et al. (2001): Questionable Thymic Nurse Cell. MICROBIOLOGY AND MOLECULAR BIOLOGY REVIEWS, DOI: 10.1128/MMBR.65.3.390–403.2001; Abb. 1

Kurioserweise scheinen sie Thymozyten zu enthalten. Tatsächlich zeichnet genau das Ammenzellen aus: Sie können andere Zellen aufnehmen und lebend wieder ausscheiden. Das hat auch T. V. Rao in seiner Zeichnung darzustellen versucht, wobei die nurse cells hier wiederum nur am äußeren Rand der Rinde angesiedelt sind:

09_Dr_TV_Rao_structure-and-functions_Thymus

Quelle: Dr. T. V. Rao, MD; http://image.slidesharecdn.com/immunesystem-pptbestfile-120108004634-phpapp01/95/immune-system-structure-and-functions-44-728.jpg?cb=1325984729

Eine französische Quelle gibt der cellule nourricière (links) eine unregelmäßigere Kontur; ihre Ausläufer umfangen Thymozyten und verschlingen sie, während die Rinden-Epithelzelle (rechts) die Thymozyten zwischen ihren „Strahlen“ nur äußerlich bindet:

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Quelle: http://www.affaireweb.promety.net/

Ganz gleich, wie man sie nun darstellt: Die Existenz von Thymus-Ammenzellen ist inzwischen ebenso gesichert wie die der Hassall-Körperchen, und wir dürfen annehmen, dass beide Strukturen im Thymus wichtige Aufgaben übernehmen. Dass ihre Aufgaben noch nicht genau bekannt sind, sollte nicht dazu verleiten, sie in den Schemazeichnungen zu unterschlagen, um die schöne, glatte Erzählung vom „Bildungsweg“ der Thymozyten im Thymus zu retten. Vielleicht trägt die Aufklärung ihrer Funktion Entscheidendes zum Verständnis von Autoimmunerkrankungen bei.

Wie thymic nurse cells unter dem Elektronenmikroskop aussehen, welche Rolle sie eindeutig nicht und welche sie mutmaßlich wohl spielen und wie sie überhaupt entdeckt wurden, beschreibe ich im nächsten Beitrag. Dass der „Ammenmärchen“ heißen wird, ist ja wohl klar! Kleiner Teaser: Das neuerdings in der Populärliteratur zum „Kuschelhormon“ avancierte Neuropeptid Oxytocin spielt darin eine große Rolle. Es hat mit den Forschern Verstecken gespielt.

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Oxytocin (Grafik gemeinfrei)

 

 

Erblichkeit und genetische Gemeinsamkeiten zwischen Autoimmunerkrankungen, die in der Kindheit ausbrechen

Kurze Literaturnotiz zu einem just erschienenen Artikel:

Li et al. (2015): Genetic sharing and heritability of paediatric age of onset autoimmune diseases (Open Access)

Quantifizierung der Erblichkeit von neun pädiatrischen, d. h. in der Kindheit oder Jugend ausbrechenden Autoimmunerkrankungen (Morbus Crohn, Zöliakie, variables Immundefektsyndrom CVID, juvenile idiopathische Arthritis, Psoriasis, systemischer Lupus erythematosus, juvenile Spondylarthropathie, Typ-1-Diabetes, Colitis ulcerosa), auf der Basis bekannter Einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs).

Größte Erblichkeit: Typ-1-Diabetes (SNP- 0,863) und juvenile idiopathische Arthritis (SNP- 0,727). Variationen in der MHC-Region tragen stark zum SNP- dieser beiden Erkrankungen bei. Werte größer als bei bisherigen GWAS, die an Erwachsenen durchgeführt wurden – vermutlich, weil in der Kindheit ausbrechende Erkrankungen tatsächlich stärker erblich bedingt sind als solche, die später im Leben nach Einwirkung aller möglicher Umwelteinflüsse (etwa Infektionen oder Verschiebungen in der Zusammensetzung des Mikrobioms) ausbrechen. Dazu passen die niedrigeren h²-Werte beim variablen Immundefektsyndrom und den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen M. Crohn und Colitis ulcerosa, die meist erst nach der Pubertät ausbrechen.

Die ermittelten h²-Werte sind immer noch niedriger als in epidemiologischen Studien („missing heritability phenomenon“), vermutlich auch weil in epidemiologischen Studien gemeinsame Umwelteinflüsse in den untersuchten Familien oder Bevölkerungsgruppen unterschätzt werden.

Paarweise Vergleiche der genetischen Basis (SNPs) bei Kindern und Jugendlichen mit Autoimmunerkrankungen: Colitis ulcerosa und Morbus Crohn sowie juvenile idiopathische Arthritis und variables Immundefektsyndrom korrelieren positiv. Die Gemeinsamkeiten in der genetischen Veranlagung liegen hier allerdings nicht in der MHC-Region; die MHC-SNPs sind krankheitsspezifisch. Mehrere schwache, nicht signifikante negative Korrelationen (also „Schutzwirkungen“) jeweils zwischen einer klassischen Autoimmunerkrankung (Lupus, Colitis ulceosa, Typ-1-Diabetes) und einer Erkrankung mit starker Entzündungskomponente (Morbus Crohn, Psoriasis).

Ich stecke im Thymus fest

Zeit für einen kurzen Werkstattbericht: Selbst abgesehen von „Ablenkungen“ wie Flüchtlingshilfe geht es wieder einmal zäh voran. Da hilft auch die Ermahnung nicht, die seit etwa zwei Jahren – vom Webcam-Paranoia-Maulwurf bewacht – auf meinem Monitor klebt:

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Ich beschäftige mich zum wiederholten Male mit einem eigentümlichen Organ: dem Thymus, der vieles kann, was andere Organe nicht können. Zum Beispiel stellen seine Zellen alle möglichen Autoantigene her, praktisch jedes Protein, das in irgendeinem Organ oder Gewebe des Körpers seine Arbeit tut, und präsentieren diese Autoantigene den angehenden T-Zellen, die im Thymus gewissermaßen ihre Ausbildung durchlaufen. Und spezielle Zellen dort – die thymic nurse cells – können offenbar junge T-Zellen verschlingen, dann in ihrem Inneren intensiv mit ihnen kommunizieren und sie nach einer Weile lebendig wieder freisetzen, was man lange für unmöglich hielt.

Oft weisen solche extremen Sonderbegabungen von Säugetierzellen auf Schlüsselereignisse in der Evolution des Immunsystems hin. Das gilt etwa für die Fähigkeit eines bestimmten Zelltyps in der Plazenta, mit den Nachbarzellen zu verschmelzen und so eine durchgängige, lückenlose Trennschicht zu bilden. Diese Kunst verdanken die Plazentazellen einem stammesgeschichtlich sehr weit zurückliegenden Befall mit Retroviren, die sich dann zum beiderseitigen Vorteil fest in das Genom der Säugetierzellen integriert haben. So etwas muss ich wirklich verstehen, um es im Buch zwar stark vereinfacht, aber doch korrekt darzustellen.

Mindestens ebenso oft stellt sich aber nach der Lektüre von Dutzenden Facharbeiten heraus, dass ich mich auf ein Seitengleis verirrt habe, das für das Buch irrelevant ist – oder dass die Wissenschaft einfach noch kein stimmiges, allgemein akzeptiertes Modell für die Entstehungs- und Funktionsweise bestimmter Zellen oder Organe entwickelt hat. So, wie ich gestrickt bin, kann ich mir diese Umwege nicht ersparen: Wenn mir etwas merkwürdig vorkommt – wie im Augenblick etwa die thymic nurse cells -, brauche ich schon mal eine Woche oder auch zwei, um dem auf den Grund zu gehen.

Erschwerend kommt hinzu, dass fast alle naheliegenden Illustrationsideen zum Thema Thymus unmöglich umzusetzen sind. Im Thymus werden über 95 Prozent aller jungen T-Zellen ausgemerzt, in Vorgängen, die „positive Selektion“ und „negative Selektion“ heißen. Blöd, wenn man sich vor Jahren entschieden hat, die Zellen des Immunsystems als niedliche froschähnliche Wesen darzustellen. Nurse cells klingt ja nett, aber diese „Krankenschwestern“ und die übrigen Thymuszellen sorgen dafür, dass nicht einmal jede zwanzigste T-Zelle ihren Aufenthalt im Thymus überlebt.

Auch die bildliche Darstellung von Kontrollposten (checkpoints) und geschlossenen Grenzen im Thymus geht zur Zeit nicht gerade leicht von der Hand. Kommt Zeit, kommt Rat.

Knut und der ganze Rest: Urlaubsnachlese

Knut hat es postum noch ein vermutlich letztes Mal geschafft, das Sommerloch zu füllen: Während meines Urlaubs ging die Nachricht um, dass der Eisbär an einer Autoimmunerkrankung zugrunde gegangen ist, nämlich an einer Anti-NMDA-Rezeptor-Encephalitis. Hier der entsprechende Forschungsartikel von H. Prüss et al.: Anti-NMDA Receptor Encephalitis in the Polar Bear (Ursus maritimus) Knut.

Weitere Immunsystem-Meldungen und -Fachartikel der letzten Wochen; über einige davon werde ich demnächst noch bloggen:

Mikrobiom

Antibiotics and the Gut Microbiome
Antibiotics given to infant mice may have long-term effects on the animals’ metabolism and gut microbiota.

The Sum of Our Parts
Putting the microbiome front and center in health care, in preventive strategies, and in health-risk assessments could stem the epidemic of noncommunicable diseases.

How Fats Influence the Microbiome
Mice fed a diet high in saturated fat show shifts in their gut microbes and develop obesity-related inflammation.

Skin Microbes Help Clear Infection
In a small study, researchers find a link between an individual’s skin microbiome and the ability to clear a bacterial infection.
Die Studie (Open Access): The Human Skin Microbiome Associates with the Outcome of and Is Influenced by Bacterial Infection

Genetics, Immunity, and the Microbiome
The makeup of an individual’s microbiome correlates with genetic variation in immunity-related pathways, a study shows.
Die Studie (Open Access): Host genetic variation impacts microbiome composition across human body sites

Thymus

Nur 160 Plätze für T-Vorläuferzellen im Thymus frei
Abstract (Rest hinter Paywall): Multicongenic fate mapping quantification of dynamics of thymus colonization.

Lymphgewebe

Rethinking Lymphatic Development
Four studies identify alternative origins for cells of the developing lymphatic system, challenging the long-standing view that they all come from veins.

Brain Drain
The brain contains lymphatic vessels similar to those found elsewhere in the body, a mouse study shows.

Krebs und Autoimmunität

Body, Heal Thyself
Reviving a decades-old hypothesis of autoimmunity
Review (Open Access): Cancer-Induced Autoimmunity in the Rheumatic Diseases

Autoimmun-Uveitis

Bacteria to Blame?
T cells activated in the microbe-dense gut can spark an autoimmune eye disease, a study shows.

Multiple Sklerose

Melatonin for MS?
Improvements in multiple sclerosis symptoms correlate with higher levels of the sleep hormone, a study finds.

Taufliegen: Erhöhung der genetischen Vielfalt zur Pathogenabwehr

Fending Off Infection in Future Generations
Female fruit flies challenged with infection during their lifetimes have offspring with greater genetic diversity.

Plazenta

The Prescient Placenta
The maternal-fetal interface plays important roles in the health of both mother and baby, even after birth.

Asthma

Wie Bauernhöfe vor Asthma schützen
Spezifisches Protein senkt Überreaktionen des Immunsystems ab

Selbstmedikation von Affen bei Peitschenwurm-Infektionen

Sickness behaviour associated with non-lethal infections in wild primates (Abstract)

Die Tücken der L-Thyroxin-Produktion

P1300108_L-Thyrox_100_abgelaufenIch habe gerade festgestellt, dass das lebenswichtige Medikament, das ich schlucke, abgelaufen ist. Noch nicht lange, und die Packung ist auch bald leer, aber zu denken gibt es mir doch. Dass ich überhaupt das Ablaufdatum überprüft habe, liegt an diesem Apotheke-adhoc-Artikel vom 4. August, den ich vorgestern zufällig entdeckt habe: Albtraum Levothyroxin.

Wenn man die implizite Lindopharm-Werbung ausblendet, liefert der Artikel interessante Hintergrundinformationen zu einem Phänomen, mit dem ich schon öfter konfrontiert wurde, wenn ich eine neue Packung L-Thyroxin brauchte: Bestimmte Konzentrationen waren in den Apotheken in meiner Umgebung nicht vorrätig und konnten zum Teil auch nicht kurzfristig beschafft werden. Außerdem waren die Apothekerinnen nicht gut auf den Hersteller zu sprechen, weil er in letzter Zeit oft Packungen geschickt hat, deren „Restlaufzeit“ so kurz war, dass sie praktisch unverkäuflich waren. Im Frühjahr hat Hexal die Lieferengpässe auch selbst eingeräumt und mit einer Erweiterung der Fertigungskapazitäten begründet, was mir damals nicht recht eingeleuchtet hat.

Im neuen Artikel wird das nun erklärt: „Das Molekül besteht als konjugiertes Tyrosin-Derivat aus einer tetrajodierten, phenolischen Grundstruktur. Das macht den Wirkstoff sauerstoff-, licht- und temperaturempfindlich. Er ist reaktiv und kann leicht radikalisieren. Durch Licht beispielsweise können relativ leicht Iod-Atome abgespalten werden. Die entstehenden Radikale können durch das aromatische System des Wirkstoffs stabilisiert werden, wodurch der Wirkstoff polymerisieren kann. Auch Phenole bilden unter entsprechenden Bedingungen leicht Radikale.“

Bei der Produktion müssen also Sauerstoff, Lichteinfall und Wärme ausgeschlossen werden. Auch darf die Oberflächenbeschichtung der Maschinen keine Schäden haben, weil sonst Kunststoffe oder Stahl mit dem Medikament wechselwirken können, und so weiter. Wird eine neue Produktionsanlage in Betrieb genommen, so muss man am Anfang mit viel Ausschuss rechnen.

Ich nehme derzeit im Drei-Tage-Takt zwei 115-µg-Tabletten und eine 100-µg-Tablette, da ich auf durchgängig 115 µg mit Hyperthyreose-Symptomen wie extremer Unruhe am Abend reagiert habe und auf durchgängig 100 µg mit Hypothyreose-Symptomen wie Antriebslosigkeit und depressiver Verstimmung. Das heißt aber, dass ich zehn Monate brauche, um eine 100-µg-Packung mit 100 Tabletten zu verbrauchen. Meine bereits gekaufte nächste Packung ist verwendbar bis April 2016: drei Monate zu kurz, um sie rechtzeitig zu verbrauchen. Da steht wohl ein Gespräch mit meiner Ärztin an. Vielleicht versuche ich es doch noch einmal mit durchgängig 115 µg.

An Vorratshaltung ist bei diesem Produkt jedenfalls nicht zu denken. Gerade in diesen Wochen wird einem ja oft bewusst, wie dünn der Lack unserer Zivilisation ist und wie außergewöhnlich lang die Phase der gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Stabilität, in der wir bisher gelebt haben, und wie anders es außerhalb dieser Demokratie- und Wohlstandsblase zugeht. Wenn man auf ein lebenserhaltendes Medikament angewiesen ist, das innerhalb kurzer Zeit nach seiner hoch komplizierten Herstellung verbraucht werden muss, bekommt dieser Gedanke noch einmal eine andere Intensität.

Patienten mit PBC zur Beurteilung einer Übersetzung gesucht

Eine Übersetzerin bat mich, auf dieses Lokalisierungsprojekt aufmerksam zu machen:

Gesucht werden fünf deutschsprachige Menschen mit primärer biliärer Zirrhose (PBC), die gegen eine Aufwandsentschädigung eine Übersetzung eines Textes über diese Autoimmunerkrankung prüfen und sich dazu persönlich interviewen lassen. Über die Auftraggeber weiß ich nichts; ich gebe die Information aber gerne weiter.

Alles Weitere steht auf der Projektseite.

Flucht und Hilfe

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Urgroßvater, Großmutter, Großvater, Urgroßmütter und meine Mutter, 1939

Gestern sind wir aus Polen zurückgekommen. Dort haben wir unter anderem den Ort besucht, aus dem meine Großmutter, meine Mutter, meine Tante und mein Onkel vor gut 70 Jahren, am 20. Januar 1945, geflohen sind: Janowiec Wielkopolski. Das Haus steht noch, die Straße hat sich kaum verändert.

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Das Geburtshaus meiner Mutter in Janowiec Wielkopolski, 76 Jahre später

Fast alle deutschstämmigen Bewohner von Jannowitz sind damals gleichzeitig aufgebrochen, mit demselben Ziel: Berlin. Meine Mutter, mit neun Jahren das älteste der drei Kinder, saß auf der ersten Etappe der Flucht vorne auf dem Bock eines offenen Wagens und hat sich dort so schwer unterkühlt, dass die Familie den Treck verlassen musste, um sie in einem Militärlazarett behandeln zu lassen.

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Meine Großmutter und ihre drei Kinder auf der Flucht, vermutlich am Bahnhof Schneidemühl

Im Nachhinein erwies sich die Zwangspause als Glücksfall: Bei der Fortsetzung der Flucht kam meine Großmutter an einem Bahnhof (vermutlich in Schneidemühl, heute Piła) mit dem jungen Soldaten Martin Zareba ins Gespräch, der dringend von der Weiterreise nach Berlin abriet und anbot, die vier stattdessen in seiner kleinen Wohnung in Herzberg im Harz einzuquartieren. Meine Großmutter hat sich dort nur schwer eingelebt und – wie alle Flüchtlinge – von den Einheimischen nicht nur Freundlichkeit erfahren, aber sie blieb in Herzberg bis zu ihrem Tod.

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Nach der Flucht: Martin Zareba mit meiner Mutter (2. v. l.) und ihren Geschwistern in Herzberg

Martin Zareba hat in meiner Großmutter und ihren Kindern nicht einfach Fremde gesehen, deren Schicksal ihn nichts anging, sondern Menschen in Not, und er hat sich spontan entschlossen, ihnen zu helfen. Was aus ihm wurde, weiß ich nicht. Vermutlich starb er nach einem kurzen letzten Heimaturlaub an der Front. Vielleicht ahnte er, dass es so kommen würde:

1945-02-08_Wohnungsbestätigung_Martin_Zareba_k

„Herzberg, d. 8. 2. 45. Ich bestätige hiermit Frau Gertrud Tiedtke, daß ich Ihr meine Wohnung u. Inventar auf unbestimmte Zeit zur Verfügung gestellt habe. Gren. Martin Zareba“

Die letzten Briefe meines Großvaters, der vermutlich zwi­schen dem 18. und dem 23. Februar 1945 bei der völlig aussichts- und sinnlosen Verteidigung der Festung Posen starb, habe ich bereits im Januar veröffentlicht. Unvergesslich der Satz: „Meine Gedan­ken sind sehr oft bei Euch, nur weiß ich nicht, wen sie bei Euch antref­fen.“

Mitte August, auf dem Soldatenfriedhof von Poznan, zwischen den Gräbern all dieser 19-, 20-, 23-jährigen Russen und Polen und Briten, musste ich an einen anderen Satz denken, den er am 31. Januar 1945 schrieb: „Heute früh war es mir bei­nah schlecht gegan­gen, aber im rich­ti­gen Moment kal­tes Blut und eine ordent­li­che Por­tion Glück hilft über die unmög­lichs­ten Situa­tio­nen hinweg.“ Man muss wohl davon ausgehen, dass sein Glück das Unglück eines anderen war: dass es dann eben einer dieser jungen Russen war, dem es „schlecht erging“.

Sowjet-Soldatenfriedhof

Einer von vielen, denen es „schlecht ergangen“ ist.

Mein Großvater, der 1930/1931 im polnischen Heer gedient hatte und ab 1943 im deutschen, ist nicht geflohen, als es noch möglich war – vermutlich aus Sorge um seine Familie, vielleicht auch aus Treue zum nationalsozialistischen Regime oder aufgrund seines Ehrverständnisses. Ich wünschte, er hätte weniger „ehrenvoll“ gehandelt und rechtzeitig die Beine in die Hand genommen. Vielleicht gäbe es dann wenigstens ein Grab.

Deutscher_Soldatenfriedhof

BFF_1508_ButtonOrange2-300x300Die Initiative „Blogger für Flüchtlinge“ sammelt Spenden für Flüchtlinge und unterstützt Flüchtlingsinitiativen. Vielen Dank an Carla, Nico und die anderen Initiatoren!

Die X-Chromosom-Inaktivierung

Zum Ausgleich für die letzten Beiträge gibt es diesmal viele Skizzen. Wie bereits erwähnt, sind die Körper weiblicher Säugetiere Mosaiken aus Zellkolonien, in denen das von der Mutter geerbte X-Chromosom stillgelegt ist, und solchen, in denen das vom Vater geerbte X-Chromosom inaktiviert wurde. Die Entscheidung fällt während der frühen Embryogenese, und zwar zufällig, und sie wird von allen Tochterzellen dieser Embryonalzellen übernommen. Nur zur Verdopplung vor einer Zellteilung werden die kompakten inaktivierten X-Chromosomen (Xi oder Barr-Körperchen genannt) kurz dekomprimiert, damit Polymerasen und andere an der Replikation beteiligte Moleküle an die DNA-Stränge herankommen. Die Zelle merkt sich aber durch epigenetische Markierungen, dass diese X-Chromosomen anschließend wieder stillgelegt werden müssen.

Schildpattkatze_X-Inaktivierung_650
Unserem Körper sieht man nicht an, dass er ein solcher Flickenteppich ist. Bei Hauskatzen mit dem sogenannten Schildpatt-Muster ist das anders. Ihre Fellfarbe (rötlich oder schwarz) ist nämlich auf dem X-Chromosom codiert. Daher gibt es fast nur weibliche Schildpatt-Katzen, denn nur diese haben zwei X-Chromosomen, von denen in einigen Teilen der Haut das mütterliche und in anderen Hautpartien das väterliche Exemplar aktiv bleibt. (Die weißen – genauer: unpigmentierten – Schecken vieler Schildpatt-Katzen sind an einer anderen Stelle im Genom codiert.)

Dass die Inaktivierung eines der X-Chromosomen und damit das Schildpatt-Muster epigenetisch und nicht genetisch festgelegt ist, sieht man an der ersten geklonten Katze der Welt, die 2001 geboren wurde. Sie trägt den schönen Namen CC (für copy cat), ist genetisch mit einer Schildpatt-Katze identisch und hat dennoch ein anders gemustertes Fell.

Wie läuft die Inaktivierung ab, und wie sehr unterscheidet sich das Xi von den übrigen Chromosomen im Zellkern? Um das zu verstehen, muss man ein Missverständnis überwinden, das aus Schulzeiten stammt. Im Biologieunterricht lernt man beim Thema Zellkernteilung oder Mitose das folgende Schema auswendig, das die Phasen einer solchen Teilung zeigt. Es beginnt mit der Prophase (bei 1 Uhr) und läuft über die Metaphase (3 Uhr) und die Anaphase (7 Uhr) zur Telophase (8 Uhr). In diesen Phasen ist die Kernhülle aufgelöst, damit die Spindeln die Tochterchromatiden auseinander ziehen können. Anschließend schnürt sich die Zelle durch, und beide Tochterzellen bauen wieder Kernhüllen auf. In der Zeit zwischen zwei Zell- und Zellkernteilungen, der Interphase (12 Uhr, Sternchen), liegen die Chromosomen nicht in der uns so vertrauten, kompakten Transportform vor, sondern als dünne Schnüre, die den ganzen Kern ausfüllen.

Zyklus_Mitose_und_Interphase_650

Diese Interphase ist viel, viel länger, als es das Diagramm suggeriert: Von den etwa 19,5 Stunden eines menschlichen Zellteilungszyklus entfallen etwa 18,5 Stunden auf die Interphase, in der der Zellkern wie eine Fadennudelsuppe aussieht. Nur während einer einzigen Stunde sind unsere Chromosomen so eng zusammengepackt, dass sie wie ein I oder (vor der Trennung der beiden im Zentromer zusammengehaltenen Chromatiden) wie ein X aussehen:

Länge_Interphase_Mitose_500

Der DNA-Faden wird in der Mitose um den Faktor 50.000 komprimiert, und zwar in mehreren Schritten bzw. Ebenen: von der DNA-Doppelhelix über die Perlenschnur, in der die DNA um puckförmige Proteinscheiben, sogenannte Nukleosomen, gewickelt ist, über Schlaufen erster und zweiter Ordnung bis hin zum kompletten Chromosom, das 700-mal dicker ist als eine Doppelhelix:

DNA_Komprimierung_Faktor_50000_650

In dieser stark komprimierten Form ist das Erbgut für die Transkriptionsmaschinierie völlig unzugänglich; die Gene können also nicht abgelesen werden. In der langen Interphase sieht das anders aus: Die nun wieder lockere DNA eines jeden Chromosoms nimmt einen großen Bereich im Zellkern ein und steht an dessen Rändern mit den Nachbarchromosomen in Kontakt. Ich habe hier, damit es nicht zu unübersichtlich wird, nur ein einziges Chromosom (unten) als Faden dargestellt und von den übrigen nur die Grenzen zwischen den Regionen angedeutet:Kern_mit_Chromosomen-Regionen_650

Chromosomenbereiche mit vielen Genen liegen im Allgemeinen eher in der Mitte des Zellkerns, an Genen arme Abschnitte eher in der Peripherie. Außerdem führen die Chromosomen im Kern einen komplizierten Tanz auf – wobei sie allerdings nicht so kompakt aussehen wie in dieser garantiert echten, jüngst auf einem Dachboden entdeckten Matisse-Vorstudie:

P1090479_Chromosomentanz_500

Die Chromosomen können die Position wechseln. So gelangen Gene, die gerade abgelesen werden müssen, aus der Peripherie in die Mitte, wo auch die nötigen Enzyme und Rohstoffe in höherer Konzentration vorliegen als am Rand.

Auch die meisten unsere Geschlechtschromosomen sind die meiste Zeit keineswegs X- oder Y-förmig. Ihre Namen verdanken sie elektronenmikroskopischen Aufnahmen von Chromosomen während der Mitose. Dann sieht das bereits verdoppelte X-Chromosom mit seinem Zentromer (der Einschnürung) und seinen langen und kurzen Armen den übrigen Chromosomen recht ähnlich. Beim viel kleineren Y-Chromosom sind die Arme so kurz, dass sie kaum zu unterscheiden sind:

Kondensiertes_X_und_Y_500

An den Enden der kurzen und der langen Arme beider Geschlechtschromosomen liegen sogenannte pseudoautosomale Regionen oder PARs. Hier sind X und Y einander so ähnlich, dass es zwischen ihnen während der Entwicklung der Keimzellen zum Austausch von Material, dem sogenannten Crossing-over kommen kann – genau wie zwischen den beiden Exemplaren eines normalen Chromosoms oder Autosoms; daher die Bezeichnung „pseudoautosomal“.

Da jede Zelle, ob männlich oder weiblich, über zwei Geschlechtschromosomen und damit über zwei PAR1 und zwei PAR2 verfügt, ist für diese Teile des X-Chromosoms keine Inaktivierung vonnöten: Ob die hier liegenden Gene nun von zwei X-Chromosomen oder von einem X- und einem Y-Chromosom abgelesen werden, ist gleichgültig. Anders sieht es mit der nicht-pseudoautosomalen X-Chromosom-Region (NPX) aus: Auf ihr liegen andere Gene als auf ihrem Pendant auf dem Y-Chromosom, MSY (für male-specific region of Y chromosome).

X_Y_Chromosom_PAR_500

Würden diese Teile auf beiden X-Chromosomen einer weiblichen Zelle normal abgelesen, lägen ihre Genprodukte in der Zelle in doppelt so hoher Konzentration vor wie in einer männlichen Zelle. Das mag bei bestimmten Genen, die an geschlechtsspezifischen Eigenschaften mitwirken, notwendig sein. Bei vielen anderen wichtigen Genen auf dem X-Chromosom, die nichts mit dem Geschlecht zu tun haben, wäre es dagegen fatal. Daher wird ein Großteil der Gene (etwa 85 Prozent) auf einem der beiden X-Chromosomen ausgeschaltet.

Die Inaktivierung geht vom sogenannten X-Inaktivierungs-Zentrum (XIC) auf dem langen Arm des Chromosoms (Xq) aus. Dieser lange Arm wird auch als XCR (für X conserved region) bezeichnet, weil er evolutionär alte, stark konservierte Gene und Steuerungssequenzen enthält. Im Inaktivierungs-Zentrum liegt das Gen Xist, das kein Protein codiert, sondern eine RNA, die sich an alle möglichen Teile des X-Chromosoms anlagert, die sich in ihrer Nähe befinden – wobei „Nähe“ hier nicht eindimensional (benachbarte Sequenzen auf der DNA), sondern dreidimensional zu verstehen ist (im Einflussbereich liegende Schlaufen des X-Chromosom-Fadenknäuels).

Das können durchaus auch DNA-Schlaufen vom anderen Arm des X-Chromosoms sein, der jenseits des Zentromers liegt: Xp, auch XAR (für X added region) genannt, weil hier evolutionär jüngere Gene und Steuerungssequenzen liegen, die das Chromosom erst lange nach der Auseinanderentwicklung von X- und Y-Chromosom erworben hat. Auf diesem Arm liegen auch Gene, die mit einer ganzen Reihe von Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht werden, etwa FoxP3 oder eine Reihe von Genen in der Region Xp22. Womöglich tragen Fehler bei der X-Chromosom-Inaktivierung zur höheren Prävalenz vieler Autoimmunerkrankungen bei Frauen bei, denn dann liegen die Produkte der fälschlich nicht inaktivierten Gene in weiblichen Zellen in stark überhöhter Konzentration vor.

Humanes_X-Chromosom_Aufbau_Xist_usw_500_n

Vorlage: W. H. Brooks, Y. Renaudineau (2015), doi: 10.3389/fgene.2015.00022

Wie das X-Chromosom trotz der Barriere, die das Zentromer darstellt, so zügig inaktiviert werden kann, war der Forschung lange ein Rätsel. Studien an Mäusen helfen bei der Aufklärung (wieder einmal) nicht weiter, da deren X-Chromosom zwar ähnlich lang ist wie das der Menschen, aber kein echtes Zentromer hat, sondern eine Zentromer-ähnliche Struktur an einem Ende. Hier gibt es also keine Barriere, die von der im XIC abgelesenden RNA überwunden werden müsste:

X-Chromosom_Mensch_Maus_500

Vorlage: W. H. Brooks, Y. Renaudineau (2015), doi: 10.3389/fgene.2015.00022

Wie sich die Xist-RNA und die von ihr rekrutierten übrigen Inaktivierungsfaktoren über das X-Chromosom ausbreiten, davon hat man erst seit kurzem eine genaue Vorstellung. Demnach bilden die RNA-Moleküle (dünne geschwungene Linien mit Schlaufe) in der Umgebung des Xist-Gens (dicker schwarzer Pfeil) eine regelrechte Wolke und lagern sich an so ziemlich alle X-chromosomalen DNA-Stränge (dicke Linien) an, die in diese Wolke hineinragen. Die Histone, die die Xist-RNA nach ihrer Bindung an die DNA rekrutiert (schraffierte Scheiben und anhängende schwarze Punkte), wickeln die DNA dann eng und ordentlich zusammen:

X-Inaktivierung_Xist-RNA_Histone_650

Vorlage: Engreitz et al. 2013, doi: 10.1126/science.1237973

Durch das Aufwickeln der DNA zieht der Komplex immer weitere X-chromosomale Sequenzen in die Xist-Wolke hinein. So kann sich die Inaktivierung schnell und von mehreren, nahezu beliebigen Startstellen aus über das gesamte X-Chromosom ausbreiten.

Die nunmehr stark komprimierte DNA ist nicht mehr ablesbar – genau wie in den übrigen Chromosomen während der Mitose. Allerdings ist der Komprimierungsmechanismus ein anderer als bei den Autosomen, der Komprimierungsgrad ist noch höher, und vor allem wird die Komprimierung auch während der Interphase aufrecht erhalten.

Das Xi bleibt allerdings nicht „von selbst“ inaktiv, sondern muss ständig überwacht und ggf. erneut epigenetisch markiert und verdichtet werden. Daher liegt es meist auch nicht am Rand des Kerns, sondern in unmittelbarer Nachbarschaft zum Nucleolus, einer besonders aktiven Kernregion:

P1270847_links_Xi_außerhalb_Nucleolus_500

Vorlage: W. H. Brooks, Y. Renaudineau (2015), doi: 10.3389/fgene.2015.00022

Einer derzeit beliebten Hypothese zufolge können Infektionen (zum Beispiel mit Viren) Autoimmunerkrankungen auslösen, indem sie den Nucleolus anschwellen lassen: Viren kapern bekanntlich die Reproduktionsmaschinerie unserer Zellen und lassen unseren Stoffwechel in großem Stil neue Kopien ihrer selbst anfertigen. Der erhöhte Bedarf an Ribosomen und anderen Teilen der Reproduktionsmaschine führt zu einer Vergrößerung des Nucleolus. So gerät das benachbarte inaktivierte X-Chromosom in weiblichen Zellen ins Innere des Nucleolus mit seinem lebhaften Stoffwechsel: 

P1270847_rechts_Nucleolus_geschwollen_n_500

Vorlage: W. H. Brooks, Y. Renaudineau (2015), doi: 10.3389/fgene.2015.00022

Substanzen im Nucleolus, insbesondere Polyamine und RNA-Polymerase III, könnten die Inaktivierung aufheben und zum Beispiel eine massenhafte Ablesung der vielen Alu-Sequenzen im PAR1 auf dem Xp-Arm auslösen. Die so in großer Menge erzeugte Alu-RNA könnte klassische Zellkern-Proteine wie Ro und La binden und modifizieren, wodurch sich diese Proteine in Autoantigene verwandeln würden. Tatsächlich werden im Serum von Lupus-, Sjögren- oder Rheuma-Patienten häufig Anti-Ro- und Anti-La-Antikörper nachgewiesen.

Aber bislang ist das wirklich nur eine weitere Hypothese: Dass die höhere Prävalenz vieler Autoimmunerkrankungen bei Frauen auf eine unvollständige X-Inaktivierung und diese wiederum auf eine infektionsbedingte Vergrößerung des Nucleolus zurückzuführen ist, klingt plausibel, ist aber nicht belegt.

 

Literatur und Abbildungsvorlagen muss ich noch nachtragen. Jetzt: Urlaub!

Patientenberatung: Wie man Unabhängigkeit und Gemeinnützigkeit herstellt

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„Janus GmbH, guten Tag.“

Interessenkonflikte werden gerne im Kleingedruckten am Ende eines Beitrags abgehandelt. Das soll hier anders sein: Ich arbeite auf einer halben Stelle am Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das mit der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) kooperiert. Am IQWiG schenkt man Interessenkonflikten aus guten Gründen besondere Aufmerksamkeit. Das heißt aber nicht, dass ich zur Neuvergabe der UPD an ein Unternehmen, das ein Callcenter für Krankenkassen betreibt, keine persönliche Meinung haben oder diese nicht äußern dürfte.

Der Betrieb der UPD ist in § 65b des Sozialgesetzbuchs, Fünftes Buch (SGB V) geregelt. Dort heißt es: „Die Förderung einer Einrichtung zur Verbraucher- und Patientenberatung setzt deren Nachweis über ihre Neutralität und Unabhängigkeit voraus.“ Insbesondere dürfen die Krankenkassen keinen Einfluss auf die Beratungen nehmen. Der Bieter, der nun dem Vernehmen nach den Zuschlag erhalten hat, arbeitet in großem Stil für Krankenkassen und wirbt damit, für diese Kunden im Umgang mit den Versicherten Einsparpotenziale auszuschöpfen.

Wie will der Bieter die geforderte Unabhängigkeit gewährleisten? Dem Vernehmen nach etwa durch den Einbau von Schlössern in Türen. Mitarbeiter, die im Besitz der passenden Schlüssel sind, treten morgens durch diese Türen und werden durch diesen magischen Akt schlagartig unabhängig von den Interessen ihres Arbeitgebers und seiner Kunden. Unabhängigkeit entsteht also, indem man sie behauptet und selber feste an diese Fiktion glaubt. Das hat ja schon immer gut geklappt.

Und die Gemeinnützigkeit, die die bisherigen Träger der UPD auszeichnet? Wird die nicht fehlen? Dem Vernehmen nach empfiehlt der Bieter den Krankenversicherungen, der bestehenden GmbH eine noch zu gründende gemeinnützige GmbH aufzupfropfen, die dann Aufträge an den Bieter und seine Subunternehmen vergibt. So stellt man also Gemeinnützigkeit her: durch Verschachtelung – ein Prinzip, das sich in der Finanzbranche tausendfach bewährt hat.

Mag sein, dass dem Wortlaut des § 65b damit Genüge getan ist; das prüft zur Zeit das Bundeskartellamt. Ob es dem Geist des § 65b entspricht, vermag ich nicht zu beurteilen. Ziemlich sicher bin ich mir allerdings, dass die Kaltschnäuzigkeit, mit der gerade eine der letzten in die Zivilgesellschaft eingebetteten Nischen im Gesundheitssystem dem unhinterfragten, mittlerweile schier unhinterfragbaren Prinzip Wettbewerb geopfert wird, ihren Teil zum Politikverdruss beiträgt.

(Was tun? Hier entlang bitte.)

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